Nova Metodologia de Análise de Fatores Humanos em Acidentes e Incidentes é tema de curso inédito

na Petrobrás

Uma nova abordagem sobre segurança e prevenção de acidentes está em curso na Petrobrás. De 5 a 7 de maio, no EDISEN, no Rio de Janeiro, foi realizada a primeira turma do curso presencial sobre fatores humanos em acidentes e incidentes com a participação inédita de dirigentes sindicais de todo o país. 

Representando o Sindicato dos Petroleiros do Litoral Paulista, o coordenador geral, Márcio André da Silva, e o diretor, Tiago Nicolini, participaram dessa formação, que marca uma mudança de paradigma na forma como os acidentes são compreendidos e analisados pela companhia.

A nova metodologia parte do entendimento de que o indivíduo está no centro das interações dos mais diversos fatores humanos, sejam estes fatores ambientais, tecnológicos ou organizacionais. Ao invés de buscar culpados, o foco está em compreender a realidade enfrentada por quem esteve diretamente envolvido nas ocorrências, considerando limitações, condições de trabalho e falhas sistêmicas.

Segundo ministrado no curso, o conceito de segurança é fundamental para orientar a análise: se ela for entendida apenas como a ausência de acidentes, a tendência é ignorar os desvios e condições latentes que geram riscos. Se for baseada apenas no cumprimento de regras, pode resultar em medidas punitivas e ineficazes. Já a segurança como capacidade instalada para agir em sistemas imperfeitos aponta para um modelo de aprendizado contínuo e fortalecimento da autonomia dos trabalhadores.

A metodologia prevê quatro etapas principais: pré-análise, análise, síntese e aprendizado. As investigações passam por entrevistas, identificação de falhas e causas, elaboração de recomendações e implementação efetiva de mudanças. Um dos diferenciais está na análise dos chamados “vieses cognitivos” que podem distorcer a percepção dos fatos, como o viés de confirmação ou a atribuição pessoal de culpa.

Outro ponto central é o Modelo de Compreensão da Falha, que identifica gatilhos ativos (ações diretamente ligadas ao acidente), limitações humanas, precursores de erro, falhas de barreiras e condições latentes. As causas reais, segundo o modelo, estão principalmente nas falhas de barreiras e nas condições estruturais do ambiente de trabalho.

As recomendações, por sua vez, devem estar alinhadas com essas causas e priorizar níveis mais robustos de proteção, como a eliminação do risco, o controle de engenharia e a substituição de barreiras, evitando a dependência exclusiva de EPIs.

Ao final, ficou evidente que o objetivo dessa nova sistemática é tornar a organização mais resiliente — ou melhor, antifrágil: capaz de aprender com os erros e se tornar mais forte após cada desafio enfrentado. 

Essa primeira turma sinaliza um passo importante para a democratização do conhecimento sobre segurança e saúde no trabalho, aproximando os representantes sindicais dos profissionais de SMS da companhia.